Allegato 1) all’avviso per la manifestazione di interesse 
PEC:  comune.formigara@pec.regione.lombardia.it
 MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA CONCESSIONE IN USO E GESTIONE DELL’IMPIANTO SPORTIVO DI VIA ROMA A FORMIGARA (CR)
Il/La sottoscritto/a: ……………………………………………
nato/a a:
il:
Residente in:
via :
Codice fiscale:
domiciliato in :
in qualità di :
□ titolare/legale rappresentante 
□ direttore tecnico
□ socio
□ amministratore con potere di rappresentanza della Società:  …………………………….......…….

con sede in:
via:
n. civico:
C.A.P.:
Iscritta al Registro delle Imprese di:
al n:
C.F.:
P.I:
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione lo scrivente operatore economico decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata ai fini della presentazione della propria candidatura
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
1.	Di manifestare interesse ad essere invitato alla gara che espleterà il Comune di Formigara, per l’affidamento della concessione in uso e gestione dell’impianto sportivo comunale di via Roma
come:

o	Società e Associazioni Sportive Dilettantistiche, 
o	Enti di Promozione Sportiva, 
o	Discipline sportive associate e le Federazioni Sportive Nazionali, anche in forma associata

2.	di non rientrare in nessuno dei motivi di esclusione previsti dal sopra citato decreto ai sensi dell’articolo 80 del decreto legislativo n. 50 del 2016,

3.	che la società è regolarmente iscritta al registro : 

Numero di iscrizione registro:
data di iscrizione:
durata dell’ASSOCIAZIONE/ENTE  data termine:
forma giuridica: 
oggetto sociale: 

indicazione delle persone componenti l’organo di amministrazione, del direttore tecnico e dei soci di maggioranza:

Sig.:
qualifica:
nato a:
Il:
residente in:
Prov.:
via:
****************
Sig.:
qualifica:
nato a:
Il:
residente in:
Prov.:
via:
****************
Sig.:
qualifica:
nato a:
Il:
residente in:
Prov.:
via:
****************

4.	per le Federazioni Sportive Nazionali, gli Enti di Promozione sportiva e le discipline sportive associate:
      dichiara di essere riconosciuto dal CONI: 
indicare il numero di iscrizione al Registro CONI : …………………………………………………

5.	per le Società e le Associazioni sportive:
-	dichiara di essere affiliata alla seguente Federazione Sportiva e/o Ente di Promozione sportiva riconosciuta dal CONI
		
ovvero:

-	dichiara di impegnarsi ad affiliarsi entro 30 giorni  successivi all’atto della concessione.

6.	che  l’impresa è in regola con l’assolvimento	degli obblighi contributivi previdenziali ed  assistenziali previsti dalle Leggi e dai Contratti di lavoro e a tale scopo indica:

 - posizione assicurativa INPS matricola ………………………..        sede di …………..............
 - posizione assicurativa INAIL codice ditta/P.A.T   ………..……... sede di …......................
7.	Di approvare i termini contenuti nella manifestazione di interesse pubblicato del Comune di Formigara e relativo alla gestione del centro sportivo comunale;
8.	Di autorizzare l’Amministrazione Comunale di Formigara (CR) al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 per gli adempimenti relativi alla presente procedura. 
Luogo e data:

Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del testo unico D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, del D.lgs. 7 marzo 2005,